毛德西：真武汤镇定坎水以潜其龙
毛德西：真武汤镇定坎水以潜其龙
真武汤原为温阳利水剂，但它蕴含有活瘀抗凝作用，其使用范围涉及循环、呼吸、消化、内分泌、神经、泌尿等系统，具有明显的改善循环、调整胃肠、促进代谢、调节神经等功效。
真武汤适应证候为阳虚水泛，阳虚之根在肾，波及心与脾；而水泛之标在三焦，如肺之咳嗽、胃之泛呕、膀胱之尿潴留与大肠之水泻等。临床所见常虚实夹杂，故所治亦应权衡虚实，以真武汤为治之本。
真武汤原为温阳利水剂，但它蕴含有活瘀抗凝作用，其使用范围涉及循环、呼吸、消化、内分泌、神经、泌尿等系统，具有明显的改善循环、调整胃肠、促进代谢、调节神经等功效。近年来对该方的探讨与实践逐渐深入，特别是对心血管病所显示出的疗效是其他方剂不能相匹的。本文试从方证学角度阐明其“名”与“实”的内涵，以期加深理解，使其更好地为临床所用。
一、释名与方解
《伤寒论》方剂的名称多以药物为名，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、黄连汤、炙甘草汤等；有以证候为名的，如四逆汤、陷胸汤等；有以功效为名的，如理中汤、建中汤等；有的则以图腾为名，如青龙汤、白虎汤、真武汤等。真武，又名玄武，玄武指龟蛇，位于北方，故名玄；身有鳞甲，故名武。《伤寒明理论》云：“真武，北方水神也，而属肾，用于治水焉。”水，五行之一，在卦为坎，水体本静，动而不息者，火之为矣。一阳居于二阴之中，静中有动，柔中有刚，刚柔相济，生生不已。这种动态与古代医家对肾的认识一致。明代赵献可在《医贯》中云：“两肾俱属水，左为阴水，右为阳水，以右为命门非也，命门在两肾中。”又云：“左边一肾属阴水，右边一肾属阳水，各开一寸五分，中间是命门所居之宮。”就水火阴阳而言，只有阳气在位，火力充足，才能温化水气，使阴精敷布于全身。反之，只有阴水封蛰，阳气才不至于越位上浮。所以，就真武之卦象而言，它是阴阳矛盾对立的统一体，是水火相济的动态模式。取真武为名，主要是暗示阳气内涵的重要性，同时也显示出阴精对固守阳气的互补力。
真武汤组成为：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，附子一枚（炮）（汉代药量折合现代剂量为茯苓、芍药、生姜各9g，白术6g，炮附子9g）。真武汤既为阳虚水泛而设，其药物不外乎温阳与散水，即扶坎中之阳，摄坎中之水。方中附子为主药，功擅温阳：上温心阳，中温脾阳，下温肾阳，外扶卫阳，内达三焦。如《本草正义》所云，“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络诸脏诸腑果有真寒，无不可治。”辅以白术甘温以补益中焦，苦温以燥湿，土旺则抑制水泛，清气则得以升达；茯苓甘淡平和，甘以补中焦之气，淡以渗下焦湿浊，补益中焦，导浊下焦，利湿而不伤中气；生姜辛温，走而不守，上以温肺散寒，中以温脾行水，下助附子温肾寒湿，开玄府而达腠理，消散内外之水湿；芍药和营止痛，可使阳气归附于内，不使其耗散于外，并可缓解附姜之辛热，不伤其阴。全方配伍，立足于温补肾阳，辅以助心脾肺之阳，散寒湿，利水邪，可使阳气回而水邪消退，病向愈矣。
这里谈谈附子的用量。仲景用附子，一般用1枚，多者用3枚，1枚约合9g重。这样的剂量是否可以起到温阳救逆的功效呢？从临床实际效果看，9g只能算是中等量，对于阳虚重证即阳衰证药力是不够的。清代王清任有一首名方急救回阳汤，这里的“回阳”显然是针对阳衰而言。他用附子八钱，约合27g之多。由此相比，9g附子是救不了阳衰证的。所以阳衰水泛证，附子可依病情周旋于30g左右。笔者受先辈经验启发，附子用于阳衰重证，少则15g，多则30g不等。
二、辨证与质疑
真武汤在《伤寒论》中有2条。一条是太阳病篇84条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”另一条是少阴病篇316条：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”两条均有形体症状，即“身瞤动，振振欲擗地”与“四肢沉重疼痛”，说明水气不化，泛滥成邪，充斥肢体，为阳不化阴的重症。本是少阴病的真武汤证，为何出现在太阳病篇呢？这在《伤寒论》六经病篇中并不少见，如阳明病篇的大承气汤证出现在少阴病篇，厥阴病篇的四逆汤证出现在阳明病篇，少阳病篇的小柴胡汤证出现在太阳病、厥阴病等。这其中的缘由与阴阳互为表里及其转化有关，如太阳与少阴相表里，太阳为标，少阴为本，太阳虚即是少阴，少阴实即是太阳，如此转化，难以一言表尽。由此可知，84条为少阴寒化证之标，病程较短；而316条为少阴寒化证之本，病程较长。
水气证在《伤寒论》中，有小青龙汤的心下水气证，有五苓散的膀胱蓄水证，有牡蛎泽泻散的腰以下水气证，有苓桂术甘汤的痰饮流注证等。这些证候的病位比较表浅与局限，唯真武汤证病位深且涉及全身。肾为阳气之宅，外可温煦表层之营卫，内可温养五脏六腑之气血。若阳气虚馁不能温化水气，水气便会成为致病因素而充斥于上中下三焦，出现头眩、心下悸、腹痛、小便不利、下利、四肢沉重疼痛，甚或振振欲擗地，或咳呕等症。正如《医宗金鉴》所说，“夫人一身制水者脾也。主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛滥妄行而有是证也。”依据证候表达形式真武汤证的主症为神疲欲寐，头眩，心下悸，气短，水肿，下利，畏寒肢冷；次症为身瞤动，振振欲擗地，腹痛，呕吐，咳嗽，小便不利；舌脉为舌体虚胖、质暗红、苔白多津，脉沉弱细。
历代医家对真武汤证有两个质疑，一是发热，二是亡阳。发热质疑来自于《伤寒论》84条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热……”隋代巢元方认为此发热为“虚热”，清代钱天来认为是“虚阳浮散于外”，柯韵伯则认为此发热为“坎阳外亡”。总之，历代医家对真武汤证有发热症是肯定的，但不是必然症状。质疑的焦点是引起发热的机理为何？目前有两种认识，一种认为是虚阳外越，这里的虚阳外越与因此而招致的风寒外闭是同时存在的。据日本汉方医家报道，用真武汤治疗10例阳虚急性高热患者，体温39.9~40℃，用真武汤治疗3天后热退，其中有6例是用柴胡、葛根、白虎剂治疗无效后改用真武汤的。另一种认为是血瘀发热。关于血瘀发热，有人统计57例心衰患者，出现血瘀发热率为47.5%，其特点为自觉发热，患者常在夜间先感胸中发热，继而热气上冲于头目，乃至扩散于全身，随着心衰的改善，发热亦可减轻或消失。
关于真武汤证的亡阳问题，清代喻嘉言认为“振振欲擗地”五字，形容“亡阳之状如绘”。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”明代张景岳说得更为确切：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”阳气如此重要，那么亡阳就意味着生命的终了。而阳气在人体的虚象一般有三种，一是阳虚，二是阳衰，三是阳亡。《伤寒论》中提到阳亡有五处，多是汗多亡阳，或误下亡阳。清代方有执云：“亡与无同。”可见《伤寒论》中所言之阳亡，是指阳气因误汗或误下而散尽。真武汤之证候，言其阳虚可谓，阳衰可谓，阳亡不可谓矣。当然，从疾病的发展趋势而言，阳衰之甚为阳亡，只有争分夺秒地去救治，才会避免阳亡的发生。
三、鉴别与应用
《伤寒论》中与真武汤方药类似的是附子汤（附子、茯苓、人参、白术、芍药），两组方证均为少阴病寒化证，同为少阴阳虚不能蒸化，导致水气稽留之候。所不同的是，附子汤是为阳气虚弱、寒湿留滞于骨节而设，以身痛、恶寒、脉沉为主症，但无水气泛滥、充斥三焦之头眩、心下悸、水肿，以及或然诸症。方药之差为附子汤内有人参无生姜，意在补虚扶阳。而真武汤有生姜而无人参，意在温散水邪。正如王邈达《汉方简义》所云：“真武者，全在镇定坎水，以潜其龙也。”
与真武汤症状相似的是苓桂术甘汤。《伤寒论》67条云：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”其症头眩、身为振振摇，颇似真武汤证。但细细分析，不难看出，苓桂术甘汤之头眩与身为振振摇，乃是脾阳不足而致水邪上逆，故见心下逆满，清阳不升而致头眩；《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气不能充养筋脉，故见身为振振摇之苦。病及脾阳，故只用桂枝以温养之；不若真武汤肾阳虚衰，故必用大辛大热之附子以振奋之。
真武汤适应证候为阳虚水泛，阳虚之根在肾，波及心与脾；而水泛之标在三焦，如肺之咳嗽、胃之泛呕、膀胱之尿潴留与大肠之水泻等。临床所见常虚实夹杂，故所治亦应权衡虚实，以真武汤为治之本。
经临床研究证实，真武汤有改善血液循环，增加肾脏血流量，提高心肌收缩力，兴奋中枢神经，调节胃肠功能等作用。广泛应用于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、风心病、冠心病、心力衰竭、慢性胃肠炎、肝硬化、慢性肾炎等疑难病症。今举名家治验说明之。
1.心力衰竭心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程，也是心血管疾病死亡的主要因素。笔者常依据心血管病专家赵锡武的经验，运用真武汤化裁治疗心衰，每获良效。赵锡武的经验可以概括为“真武汤三法”。此“三法”出自《素问·汤液醪醴论》，即开鬼门、洁净府、去菀陈莝。①开鬼门法，即发汗法。对于慢性心衰兼有肺部感染者，可用温阳利水法合宣肺解表法治之，取真武汤配用麻杏石甘汤，酌加鱼腥草、黄芩、前胡、半夏等，标本并治，本以治心，标以治肺，合而为之，取效良多。②洁净府法，即利尿法。当慢性心衰出现高度浮肿、小便不利时，应佐以调理肺、脾、肾三脏气机的方药，促使水邪的代谢，可用温阳利水法合利尿消肿法，取真武汤配用五苓散、五皮饮或防己黄芪汤，加用车前子、白茅根、益母草等治之。③去菀陈莝法，即活血化瘀法。当慢性心衰出现肝淤血、颈静脉充盈明显、肝颈回流征阳性，并见舌质紫黯时，可用温阳利水法合活血化瘀法，取真武汤加用桃红四物汤，或配用血府逐瘀汤，或配用膈下逐瘀汤，加用藕节、苏木等治之。
2.慢性肾炎对于慢性肾炎高度浮肿时，“益火之源，以消阴翳”为之大法，真武汤则是此类治法的代表方剂。当代名医岳美中、郭士魁、时振声等，对慢性肾炎阳虚水泛证，皆推真武汤为首选方药。余曾会诊一例慢性肾炎水肿型高度浮肿男性患者，每日用速尿800mg，尿量仅有1000ml左右。余用真武汤合防己黄芪汤，其中炮附子用至45g，先煎2小时，服用3剂后，尿量增至2500ml，浮肿明显消退，从卧床不起转变为能坐起在床上活动。坚持服用15剂，病情趋于稳定，后用真武汤加味巩固治疗效果，其生命延续年余。
3.肺心病治疗肺心病应从“虚寒”二字入手，这是许多临床医生所体验的共识。特别是肺心病，有明显的阳气虚弱、水湿内停的证候。无论是急性发作期或慢性缓解期，均有真武汤的适应症。笔者对急性发作期的水气凌心证，常用真武汤合麻杏石甘汤加鱼腥草、金荞麦根、葶苈子治之。而对缓解期，则常用真武汤加黄芪、赤芍、桃仁治之。我们在病房治疗肺心病，最常用的是服用真武汤（加味），配用丹红注射液或复方丹参注射液，每能取得如期疗效。
4.慢性胃肠病这里所说慢性胃肠病，主要是指慢性胃炎、慢性肠炎、胃下垂、慢性消化不良，以及消化性溃疡等。这方面日本汉方医家多有研究。著名汉方医家大塚敬节在其《汉方诊疗三十年》中，列真武汤病例33条，其中用治慢性腹泻者占其大多数，其他还有寒性腹痛以及夏季怕冷、胸水、浮肿、头眩等。他在该书中说：“真武汤常用于易发生腹泻、慢性腹泻等胃肠虚弱者，但对于无腹泻者亦可使用。除胃迟缓症、胃下垂、慢性肠炎外，真武汤还用于低血压、脑出血后麻痹、慢性浮肿等疾病。”
5.阳虚汗出申某久病之后，体气已虚，不慎风寒，又染外感，只宜培补剂中佐少许表药，殊不能视同日常表证治之。前医竟用麻黄汤发汗，因之大汗不止，头晕目眩，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便难，肢微拘急，呈状甚危。医者见其人神志尚清，脉现细微，汗淋漓未休，此由峻发之后，卫气不固，津液大伤，肾气亏竭而小便难，血不营筋而肢拘急，阳虚则水气泛逆，冲激于上，故振振而眩仆，是纯一阳虚之真武汤证。若不如是辨认，泛用漏汗之桂枝附子汤，虽能回阳而不镇水；如用苓桂术甘汤，虽能镇水而不回阳，皆属本证前阶段轻者浅者言之。至阳虚水逆之本证，则以真武汤为适合，且应大其量以进：附子五钱，白术、白芍各四钱，茯苓八钱，生姜五钱。并用五倍子研末，醋拌成饼，敷贴脐孔，布条捆扎，又用温粉扑身。连进二剂，汗渐止，再三剂，不特汗全收，即眩晕拘急尿难诸候，亦均消失。（赵守真《治验回忆录》）
6.重症眩晕唐某，男，35岁，1981年7月就诊。自1971年10月突感头晕目眩，视物旋转，左耳轰鸣如潮，兼有恶心等。此后每七八天发作一次，以情绪不佳或房事后尤甚。某医院诊断为美尼尔氏综合征（梅尼埃病），一直服药治疗。后于1980年10月31日房事后发作，晕后眼球震颤不已。某医院诊为“半规管水肿，压迫前庭神经”所致。住院治疗，行减压术。术后第8天，眩晕又发作，症状如前，甚则一日数发。后于门诊用中药治疗，曾用滋补肝肾、养血补血、平肝熄风等法治之，治疗11个月，未见效果。后于1981年6月18日住院治疗。曾用镇肝熄风汤、二陈汤、归脾汤、杞菊地黄丸、橘皮竹茹汤等，交替服用39天，眩晕如故，每日发作2~3次。后请窦伯清会诊。窦伯清依据脉舌症状，诊为阳虚水泛眩晕，以温阳化水法治之，方用真武汤：茯苓15g，白术10g，附子5g，白芍10g，生姜5g。日1剂，分2次服。服用2剂，症状明显减轻，服用9剂后，眩晕未再发作。仍感耳鸣，耳内如有物堵，大便稀薄。原方加石菖蒲7g，生姜改为7g，服用14剂，除有轻微耳鸣外，余症消失。后处以金匮肾气丸，令出院后服用，以巩固疗效。（窦友义等《窦伯清医话医案集》）
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