竹叶石膏汤
竹叶石膏汤
读经典，要形象化，要将文字竖起来，将条文拟人化、场景化，让经典方证转化为一个栩栩如生的人，并嵌入脑海。
竹叶石膏汤以虚羸短气、气逆欲吐等为方证特征，其人的体形、脉舌有特异性，多见于发热性疾病的后期以及肌肉萎缩性疾病，高龄老人、儿童多见。
竹叶石膏汤是一首经常给笔者带来喜悦的经方。
王奶奶，一位爱好跳舞锻炼的老人，2017年粉碎性骨折后发现骨肉瘤，2019年10月手术切除更换人工关节。2021年7月以来每天水泻20余次，毫无食欲，仅能吃少量藕粉，体重由67kg下降到46kg，下肢无力，走路摇摇晃晃。口干舌燥，自述“需要不停地喝水”。2021年9月22日坐轮椅来诊求方。刻下消瘦贫血貌，舌红绛无苔，舌面光少津，脉细数。竹叶石膏汤7剂，药后腹泻止，食欲好转，可吃小米粥，体重上升2斤。于是原方连服3个月，体重增至57.5kg，已离开轮椅。那天老人穿了时髦的裙子来诊，笑着在诊室里走了一个花步。
陈老，男，77岁，糖尿病史多年，中性粒细胞、血小板下降1年。半月前无明显诱因发热，确诊为肺部分枝杆菌感染。体温虽然正常，但体重下降，全身乏力明显，无法行走，2021年4月19日坐轮椅来诊。其人身高175cm，体重60kg，肤极白，脉细弱难触及，舌光红少苔满布裂纹。食欲差，盗汗。服用竹叶石膏汤7剂后体力增，能走路。原方继服至同年5月中旬，胃口、精神状态均有好转，行走正常。
顾老，78岁，10年前肺鳞癌手术切除，4个月前发现肺癌伴纵隔及两侧肺门多发淋巴结转移，已化疗4次。2022年1月17日来诊，其人身高173cm，体重55kg，贫血貌，舌淡，眼睑无血色，口干舌燥，声音嘶哑，容易出汗，腹部扁平缺乏弹性，脉弦滑大，脉搏102次/分。竹叶石膏汤15剂。3月7日复诊：药后体重增加2kg，口干舌燥好转，食欲上升，血象明显好转。老人对身体充满信心。
【出处及方证】
竹叶石膏汤记载在《伤寒论》中，由七味药物构成，原方用量及煎服法如下：竹叶二把，石膏一斤，半夏半升（洗），麦门冬一升（去心），人参二两，甘草二两（炙），粳米（半升）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，纳粳米，煮米熟汤成，去米。温服一升，日三服。笔者常用量为：竹叶15g，生石膏30g，制半夏10g，麦门冬30g，生晒参10g，生甘草10g，粳米50g，以水1000ml，煮取汤液500ml，分2~3次温服。此方汤液口感好，微甜微苦，犹如一碗清凉可口的药粥。竹叶石膏汤是经典的热病后期调理方、传统的清热养阴方，具有退虚热、增体重、止汗、止呕、止咳、止渴等功效。笔者则多用于大病后或手术后的调理，老年人以及儿童用的机会较多。
用经方，关键是识别方证，这是用好经方的前提。方证在哪里？首先，要读原文。《伤寒论》《金匮要略》上的许多原文都是经典的方证，是古代医家长期使用此方的经验结晶。《伤寒论》397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”虽然竹叶石膏汤原文就此寥寥十余字，但信息量非常大，需要深究细读。
“伤寒解后”，提示本方证多见于发热性疾病的恢复期。清代医家徐灵胎说：“此仲景先生治伤寒愈合调养之方也。其法专于滋养肺胃之阴气，以复津液。”（《伤寒论类方》）
“虚羸少气”，提示竹叶石膏汤适用人群的外观特征。虚羸，极度消瘦，因病而瘦，前人常用“骨瘦如柴”“形销骨立”等来描述。这是营养不良状态，为热性病消耗使然。少气，指短气不足以息，气短力绵，呼吸短浅，不能做深呼吸。
“气逆欲吐”，提示竹叶石膏汤适用病症临床特征的描述。气逆，多为久咳，或声嘶力竭，或痰涎胶着难去，或张口抬肩，或咽喉干燥。欲吐，提示恶心、食欲不振，或伴有吞咽困难，或呕白沫。
“虚羸少气”“气逆欲吐”不是两个症状，而是张仲景用白描的手法，对竹叶石膏汤方证所作的一种形象的勾勒。这种病理状态，王旭高解释为“余热留于肺胃之间”（《退思集类方歌注》），熊曼琪主编的《伤寒论》解释为“胃虚津伤，余热未尽”，李培生主编的《伤寒论讲义》解释为“伤寒解后，余热不清，气液两伤”。
【适用人群特征】
笔者体会，作为临床医生，仅仅了解这些概念是远远不够的。医生面对的是一个个活生生的患者，是各种各样的形体容貌，是形象而不是概念，更不是文字。因此，读经典，要形象化，要将文字竖起来，将条文拟人化、场景化，让经典方证转化为一个栩栩如生的人，并嵌入脑海。以下为笔者根据《伤寒论》原文、后世医学文献以及本人临床经验总结出的竹叶石膏汤适用人群的特征。
体型几乎都有消瘦，体重下降明显，腹壁菲薄或腹部凹陷如舟底状；面色苍白，皮肤枯燥，精神萎靡或烦躁。《王孟英医案》中有则案例就记录了该类患者的体型：叶杏江仲郎，患发热泄泻，医治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶气逆。所亲许芷卿，荐孟英诊之。脉数大渴，汗多苔黄。以竹叶石膏汤加减，十余剂渐以向愈，大便反极坚燥，继予滋养而康。
食欲患者多不思饮食，或饥不欲食，甚至恶心欲吐。口干渴，喜饮水而不解渴。
汗通常汗多，或怕热，或有低热，多有盗汗。清代医家王旭高说能治“但欲睡眠，合目则汗。”（《退思集类方歌括》）由于易出汗，尿液浓稠色深黄。日本医家浅田宗伯说“热性病，小便色赤者，竹叶石膏汤效佳”。（《橘窗书影》）
脉脉象是重要的客观指证。或细数，或洪大而数，但大多按之弱，或空大。清代医家钱潢在《伤寒溯源集》中说：“仲景虽未言脉，若察其脉虚数而渴者，当以竹叶石膏汤主之。”脉缓，心动过缓者慎用。
舌舌淡红嫩，舌苔少，或舌裂苔剥，舌体多瘦小。口干舌燥，口渴喜好冷饮，或呷水不已；或口腔干燥无津，或口腔糜烂。
【常治疾病】
有以上形象参照，笔者经常将竹叶石膏汤用于治疗下列疾病。
热病恢复期肺炎、乙脑、麻疹、流感、病毒性心肌炎、心内膜炎、病毒性腹泻等发热性疾病的恢复期出现多汗、消瘦、食欲不振、便秘者；此时患者消瘦或精神萎靡、食欲不振，或呕吐咳嗽，盗汗自汗，低热持续，小便多黄。本文开头提及的那位分枝杆菌感染肺炎老人即是一例。
肌肉萎缩性疾病如肌萎缩侧索硬化（ALS）、脊髓炎、多发性硬化症（MS）、帕金森病。此病难治愈，但竹叶石膏汤可以改善症状，缓解病程，提高生活质量。笔者曾治疗一位反复呕吐、极度消瘦的中年女子，住院诊断为“重度胃下垂、胆囊结石”。其人消瘦贫血貌，双眼明亮有神，舌红如猪肝，苔少。脉率126次/分。多汗湿衣，口干喜饮，下肢有蚁行感、电流感。笔者给以竹叶石膏汤原方5剂，呕吐止，可进糊状物及鱼肉等，口干缓解，出汗减少，精神状态转佳。后住院确诊为脊髓炎，改用激素治疗。又治一5岁女孩，患脊髓性肌萎缩症（SMA），下肢无法行动，体重上升缓慢，110cm/15kg，舌尖边剥苔。给服竹叶石膏汤加龙骨、牡蛎、龟板、鱼鳔胶，半年后体重增加3kg。双手撑可站立10秒，大腿肌肉也变紧实了。
儿科大病后儿童大型手术后，特别是骨科手术后，消瘦、多汗、食欲不振、便秘、失眠等，可以用本方。幼儿吐泻后，食欲不振，烦渴，可以用本方。本方有增加体重、开胃进食、润肠通便、止汗、促进康复等功效。笔者曾治疗一位3岁男童凌某，2020年6月底右股骨近端骨折，诊断为骨囊肿并发病理性骨折并接受手术治疗。同年8月20日来诊，大便干如栗，5~6天一次，需用开塞露，尿色偏绿色。食欲尚可，好出汗，活泼好动，时有鼻衄。舌红嫩少苔。处方：淡竹叶15g，太子参15g，麦冬20g，生石膏30g，姜半夏10g，炙甘草5g，粳米1撮入煎，米熟汤成，加适量冰糖或冲入生梨汁。15剂。9月9日复诊：家长诉患儿喜饮此方，大便4~5天一次，不干结而通畅如糊状，复查恢复很好，出汗已少。
恶性肿瘤癌症晚期，如肺癌、喉癌、口腔癌晚期及肿瘤放化疗后，出现消瘦、食欲不振、盗汗者。本文开头提及的顾老肺癌案就是一例。本方有提振食欲、改善营养的功效。干咳，合玄麦甘桔汤；心悸动，可与炙甘草汤等合用。
【用药要旨】
竹叶石膏汤的应用，原方即可，不必作太多加减。
石膏清气热，是竹叶石膏汤中的关键药物，最适用汗多、脉滑数者。有人畏其寒凉伤胃而不敢用，不知竹叶石膏汤七味药浑然一体，若不用石膏就不能称其为竹叶石膏汤。而且，只要对证，可以确保竹叶石膏汤安全有效。
其中粳米不可少。“米熟汤成”是煎煮时间的标准，黏稠的米汤有助于石膏微细颗粒悬浮，增加汤中无机元素的含量。近代名医张锡纯用白虎汤常以山药代粳米汤，认为“山药最善滋阴。白虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。愚用此方救人多矣。”（《医学衷中参西录》）然而，有学者做过茯苓、山药替代白虎汤中粳米干预发热模型的比较研究，结果表明白虎汤中使用粳米的退热效果优于使用山药或茯苓。所以，笔者前几年临证用竹叶石膏汤还有用山药替代粳米的情况，现在均嘱咐患者放一把粳米。
方中的人参，通常用吉林人参。清代医家陈修园强调人参救津液，说“余细味经文，无一字言及温补回阳。故仲景于汗、吐、下阴伤之证，用之以救津液。”（《神农本草经读》）清代医者莫枚士也说“人参补虚以主亡津”（《经方例释》）。我对消瘦、食欲不振，特别是汗多、口干舌燥者，必用吉林人参，处方名“生晒参”。如果是儿童，笔者会按传统经验改用太子参。
麦冬擅治虚羸。《神农本草经》记载麦冬主“胃络脉绝，羸瘦，短气”。《名医别录》记载“虚劳客热，口干燥渴，止呕吐，愈痿蹶……令人肥健。”《太平圣惠方》用白蜜浓煎麦门冬，治羸弱短气。《外台秘要》用生麦冬、陈粟米、鸡子白、淡竹叶，治心劳热不止，肉毛焦色无润。麦冬配人参、甘草后，长肉功效更好。
方中竹叶，我拿捏不准，说是清热，但药证不明。另外，品种也不清楚。我处方的淡竹叶，药房通常配的为禾本科淡竹叶属植物淡竹叶的干燥茎叶。《本草纲目》描述这种淡竹叶：“处处原野有之。春生苗，高数寸，细茎绿叶，俨如竹米落地所生竹之茎叶。其根一窠数十须，须上结子，与麦门冬一样，但坚硬尔，随时采之。八九月抽茎，结小长穗。”但据《中药大辞典》记载，竹叶石膏汤的竹叶应该是禾本科毛竹属植物淡竹的叶片，也就是常见翠竹的叶子。但是，到底何种竹叶为好，光凭文献考证还不够，需要实践观察验证。
【方证鉴别】
竹叶石膏汤的方证特征明显，以虚羸短气、气逆欲吐为临床表现特征，其人的体形、脉舌有特异性，多见于发热性疾病的后期以及肌肉萎缩性疾病，高龄老人、儿童多见。中医的解释是“余热不清，气液两伤”。竹叶石膏汤是主治方，具有退虚热、增体重、止汗、止呕、止咳、止渴等功效。
竹叶石膏汤与白虎加人参汤两方都能清热生津，不同之处在于：白虎加人参汤证烦渴明显，本方证消瘦明显；白虎加人参汤证无呕吐，有食欲不振，本方有食欲不振，还有呕吐、咳嗽等。可以说，本方证是白虎加人参汤证的进一步虚化，即肌肉神经的萎缩，营养状况恶化，消化能力下降，各种机能减退，而且，余热依然存在，表现为低热、盗汗、尿黄、舌红等。从药物组成上看，彼方有知母，能清热止汗除烦，本方有麦冬、半夏，能止呕养胃，麦冬、人参、甘草更能“长肉”。
竹叶石膏汤与麦门冬汤两方都能养阴开胃。本方证余热未清，或多汗，或低烧持续，脉多细数；麦门冬汤方证胃阴不足，食欲不振，口干无津，舌多淡红少苔。所以，一方用石膏清热，一方用大枣补气。
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