沈汝才
沈汝才，主任医师从医38年，医理精湛，临床成效卓异，尤其对眼底血证，有独到见解。笔者有幸侍诊于侧，亲聆教诲，获益匪浅。现将沈师辨治眼底血证的经验予以初步总结。
一、重视整体，治病求本
眼底血证范围较广，病因复杂，多由视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视盘脉管炎、高血压视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、高度近视眼底出血、外伤等病所致。沈师从整体出发，治病求本，根据发病机理进行辨证分型治疗。
1、肝胆火炽
肝气郁结或肝胆火炽，气血逆乱上壅于目，致目络阻塞，气血运行不畅，瘀滞眼底，血不循经，泛溢络外。症见视力骤降，眼底突然大量出血，其色鲜红，伴胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦便结，舌红苔黄腻，脉弦数。多见于视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视盘脉管炎、高血压视网膜病变等病。治以清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、茯苓、栀子、柴胡、郁金、木通、车前子、泽泻、黄芩、夏枯草、决明子、青葙子、金银花、丹皮、赤芍等。
2、阴虚火旺
血为阴精，其动多因于火。劳损伤阴，阴虚内热，水不制火，火性炎上，扰动阴分之血，引起眼底血证。症见视力急降，眼前出现黑影，眼底大片出血，伴头晕耳鸣，心烦潮热，舌红无苔或少苔，脉细数。多见于视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变、高度近视眼底出血、高血压视网膜病变等病。治以滋阴清热凉血，方用知柏地黄丸加减。常用药：知母、黄柏、熟地、泽泻、麦冬、玄参、丹皮、赤芍、山萸肉、生地、花粉等。
3、气阴两虚
思虑太过或病后失调，心脾两虚，气阴不足，不能摄血，影响眼内血液运行。症见视力下降，眼前有黑影飘动，眼底有片状出血，伴面色无华，心悸头晕，少气懒言，舌淡脉细。多见于高度近视眼底出血、糖尿病性视网膜病变等病。治以益气养阴，方用补中益气汤合增液汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、甘草、山药、玄参、沙参、麦冬、黄精、生地等。
二、提倡辨证与辨病相结合
沈师认为，治疗眼底血证除全身辨证外，当结合眼底症状辨病用药。
1、早期当止血为先
眼底血证，发病大都急骤，轻者出血量少，可有视力减退，眼前黑影；重者出血量多，可致暴盲。为防止继续出血，早期当以止血为先。止血可避免因出血不止而致视力难以恢复或变生他症。沈师常告诫我们：“存得一分清血，即保得一分视力”，可见眼底血证早期止血的重要。如视网膜静脉周围炎、视盘脉管炎等炎性出血以及外伤致眼底出血，多由血热所致，当凉血止血；高度近视眼底出血、视网膜静脉周围炎多由阴虚血虚气虚所致，当滋阴养血、益气止血；高血压视网膜病变、视网膜静脉阻塞等多为阻塞性出血，由气滞血瘀所致，当行气活血止血。常用止血药：茜草、血余炭、仙鹤草、旱莲草、槐花炭、白茅根、蒲黄炭、丹皮、赤芍、侧柏叶、地榆。
2、止血与祛瘀兼顾
沈师认为凡凉血止血、清热泻火、平肝潜阳等苦寒之品易造成出血凝滞成瘀，常告诫我们“止血莫留瘀”。在使用止血药同时，不要忘记佐以少量化瘀行滞之品，以防血凝太甚，致离经之血难以吸收与消散。他强调疏决导通，认为出血虽止，但血瘀其中，形成瘀血，若瘀血不祛则新血不生，视功能就难以恢复。因此沈师常在止血10天后采用消瘀法，旨在祛瘀生新，促使行血归经。如在整体治疗的基础上选用丹参、川芎、泽兰、三七、枳壳、郁金、当归、牛膝、鸡血藤等行气活血之品。
3、后期勿忘益气补虚
沈师在治疗眼底血证后期，强调补虚泻实兼顾。指出瘀血积久不化，色暗紫滞，间有机化病灶，易导致视网膜变性增殖及视力严重障碍。认为此为虚实夹杂之证，一则因瘀血存在，新血难生，目失濡养，日久变性；二则瘀血阻滞，痰浊凝结易形成瘕聚增殖。因此在治法上除活血化瘀外，务必益气滋阴，攻补兼施，既可改善微循环，促进新陈代谢，又能增强视细胞活性，促进视功能恢复。常投以桑椹子、首乌、女贞子、枸杞、黄芪、党参、茯苓、太子参、石斛之属，以培本扶正。
沈师治疗眼底血证，师古不泥于古，创新不失法度，将祖国医学与现代科技有机结合，融辨证与辨病为一体，论理精当，辨证灵活，组方缜密，遣药精良，故临床多获佳效。
作者：钱爱华
单位：湖北中医学院附属医院（武昌，430061）
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