第四届国医大师医道传承余瀛鳌：通治方思想
第四届国医大师医道传承余瀛鳌：通治方思想
通治方即通用方，是治疗某些病证的主方，具备疗效比较确切、药性相对平和及照顾病况较全面的特点。它是在辨病论治和辨证论治基础上，通过长期实践验证的可作为治疗某类特定病证的首选核心效验方。
国医大师、中国中医科学院中国医史文献研究所主任医师、研究员余瀛鳌从事中医临床与研究工作70余年，善于汲古创新，临证主张辨病与辨证相结合，简化辨证分型方，对若干病证研究应用通治方。现将其通治方思想及应用策略介绍如下。
【通治方是惯用的核心效验方】
余瀛鳌通治方思想的形成主要来源于两个方面：一是家学渊源，如余瀛鳌的祖父余奉仙用自拟“新订六合汤”（杏仁、厚朴、草果、生姜、半夏）通治“常疟”属于太阴经证者。其父余无言亦运用一些核心的方药通治一些病证，这些方药组成相对固定，临床中按照患者不同的病因、病机、证候采用名方或经验方予以加减，如治疗臌胀常用傅青主的决流汤加减。二是名医名著，如余瀛鳌在研究明代孙宏志所撰的《简明医彀》时发现，书中所述各种病证基本上均首列主方，这些主方都是根据各个病证的病因病机，参酌古今文献，结合医家的诊疗经验所拟的自订方。虽无方名，但立方缜密，遣药灵活，且多附列据证加减法。余瀛鳌认为，孙宏志所列的“主方”，即初具通治方思想的雏形，反映了孙氏力求运用“主方”规范病证的主体通用方治。徐灵胎在《兰台轨范·序》中强调：“欲治病者，必先识病之名，能识病名，而后求其病之所由生；知其所由生，又当辨其生之因各不同而病状所由异，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药。……千变万化之中，实有一定不移之法。即或有加减出入，而纪律井然。”余瀛鳌认为，通治方在临证中加以适当的变化和调整，可以起到“以一应百”通治之效，所以余瀛鳌将临床经常惯用一些辨病治疗特效核心方药称作通治方。
综合以上认识，通治方即通用方，是治疗某些病证的主方，具备疗效比较确切、药性相对平和及照顾病况较全面的特点。它是在辨病论治和辨证论治基础上，通过长期实践验证的可作为治疗某类特定病证的首选核心效验方。当然，临证时所定具体方药，应根据某些病证不同的兼证和患者的长幼体况有所变化，但其中主要方药则基本一致。
【通治方与辨证分型方的关系】
通治方是在辨病论治与辨证论治相结合的基础上，根据临床具体疾病所提出来的通治方案，其组成相对固定，性味相对平和，照顾疾病的病理、病机也较为全面。在通治方的运用方面，要根据临床实际和患者个体特异的表现，立法化裁或组合其他治法与方药，使治疗方案比较系统、全面而灵动。既重视临床诊疗实践规律，又符合中医学整体恒动观的基本精神和要求。强调一病证突出一个通治方的治疗，再予据证加减。《余瀛鳌通治方验案按》中总结了余瀛鳌临证常用的60余首通治方，所述方治较好地反映了这种思想。
辨证分型方是在辨病基础上，通过总结该病证候分布规律，依据中医辨证理论，定名证型，分型论治。因为辨证不仅仅是关注病证本身，其主体则是患者以及与人相关的地理因素、气候因素、社会因素、环境因素、时间因素等，这就使中医的辨证论治具有了动态、灵活、全面、针对性强的显著优势。因此，由于中医的治法和方药是以“证”为前提的。即使是同一个疾病，不同阶段、不同地域、不同个体出现了不同的“证”，也分别采取不同的分型治疗方案。强调一病证分多个证型，据分型各用其方。
通治方针对具体病症，并据症或证加减，起点精准，反映疾病核心病理规律；辨证分型方针对具体证候，据症或证加减，个性化强，反映疾病动态衍化规律。余瀛鳌认为，从医学发展的观点分析，辨病论治当早于辨证论治，因为医者对疾病的认识是逐步深入的，深入到一定阶段，又希望能得到删繁就简的证治规律。中医辨病论治发展过程，倘若从治疗学的观点，就是寻求更切合病证、便于在辨病论治中广泛应用的通治方的过程。
【通治方应用“三步走”】
第一步：辨病选方
通治方的使用，是在辨病论治与辨证论治相结合的基础上，通过实践积累逐渐总结出来的。因此“据病用方”是其初衷。中医学家岳美中也指出：“病者本也，体也；证者标也，象也。有病始有证，辨证方能识病，识病后可以施治。”
然而，中医临证实践中存在两种辨病模式，即辨中医的病和辨西医的病。辨中医的病以中医的症状、病因、病机等为基础，有拟定或特定的疾病名称，如消渴、臌胀、风温、感冒、太阳病、痹证、百合病、狐惑病等。辨西医的病以现代医学病因、症状、解剖、病理生理等为基础拟定疾病名称，如风湿性关节炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等。因此在实践中，余瀛鳌拟订的通治方有针对中医疾病通治方，如治疗郁证的调肝疏郁汤、治疗不孕的暖宫促孕方；也有针对西医疾病通治方，如治疗病毒性肺炎的麻杏石甘加味方、治疗病毒性肝炎的疏养复肝汤等。
第二步：据证加减
通治方可以针对一个病证自始至终的核心病理，但是因为患病个体的差异，会出现在动态时空上的证候相兼或变化的特点，因此需要在通治方基础上根据现有的证候特征予以加减变化。如余瀛鳌常用的调肝药物包括柴胡、香附、当归、青皮、郁金，益心气药物包括太子参、麦冬、五味子、炙甘草，平肝药物包括石决明、车前草、夏枯草、白蒺藜，健脾药物包括茯苓、芡实、莲肉、山药、白术，滋肾药物包括生地黄、熟地黄、玄参、女贞子、墨旱莲，扶阳药物包括附子、肉桂，通络药物包括桃仁、红花、丹参、鸡血藤，宁神药物包括合欢皮、夜交藤、柏子仁、炒酸枣仁，祛湿药物包括陈皮、苍术、薏苡仁、车前子。以上治法与加味药物，是参合了患者的兼挟证候，予以佐用的治法。
第三步：参用通治法化裁
余瀛鳌治疗疾病过程中，在选定通治方治疗主病主证，据患者个体特异证候予以加减变通后，又非常重视针对患者的具体症情，即兼病兼症，适当配合一些可供在上述基础上选佐的经验治疗方案。余瀛鳌称之为“通治法”，通治法及用药经验可以在临证时随需选取并灵活组合。如护肝解毒用鸡内金、鸡血藤、鸡骨草，化石用海金沙、金钱草，消瘿用玄参、昆布、浙贝母、海藻、金橘叶、黄药子，开窍用远志、石菖蒲、苏合香，消斑块用蒲黄、五灵脂、赤芍、丹参、血竭，降脂用绞股蓝、牡丹皮、姜黄、山楂，止痒用地肤子、白蒺藜、蝉蜕，解痉用葛根、木瓜、白芍、地龙、僵蚕。以上通治法临床具体应用时，可以随证化裁或组合。
综上所述，余瀛鳌临证主张辨病论治和辨证论治相结合，在掌握疾病的中西医病理机制和病证发展变化规律基础上，拟定与之相对的、行之有效的通治方。然后再根据患者实际情况据证加减和参合通治法化裁。
【典型医案】
张某某，男，17岁，2016年1月27日初诊。主诉：不自主自言自语复发1月余。患者2014年1月29日曾以“不自主自言自语”来余瀛鳌处就诊，给予调肝疏郁方药服用1个月后，症情消失。近1个月以来不自主自言自语复现，伴有艰寐，情绪急躁，注意力不集中且做事无耐心，背部痤疮较多，口唇干裂。舌苔薄腻，脉弦涩。
辨证：肝郁化火，伤阴扰神。
治法：调肝疏郁，宁神，清火育阴。
处方：柴胡10g，香附10g，郁金10g，柏子仁10g，合欢皮10g，炒枣仁20g，生地30g，玄参15g，麦冬10g，黄连10g，生甘草6g，女贞子12g。20剂，水煎服。
2月24日二诊：尽剂后，眠改善，自言自语消除，痤疮减少，口唇干裂缓解，大便不畅，易发怒，时有胸闷。苔腻减，脉弦细数。治宜调肝疏郁、宁心清木、消痤润腑、宽胸。处方：柴胡10g，郁金10g，龙胆草10g，柏子仁10g，黄连10g，香附10g，麦冬10g，麻子仁20g，生山药20g，僵蚕6g，地肤子12g，瓜蒌10g，木香6g。20剂，水煎服。
3月22日三诊：尽剂后，心烦除，痤疮减少，腑行通畅，舌红，脉弦数。治宜调肝疏郁、开窍化痰、清心宁神。处方：柴胡10g，香附10g，麦冬10g，生甘草6g，栀子10g，郁金10g，远志10g，石菖蒲15g，瓜蒌10g，木香6g，黄连10g，炒枣仁20g，柏子仁10g。20剂，水煎服。
4月12日四诊：尽剂后症情基本痊愈，情绪时有急躁，或胸闷有痰，注意力和记忆力较前改善，舌红苔腻，脉弦细。治宜调肝疏郁、化痰宁神。处方：柴胡10g，香附10g，当归10g，生甘草6g，龙胆草10g，柏子仁10g，郁金10g，黛蛤散6g（包煎），竹茹10g，麦冬10g，大枣15g，远志10g，石菖蒲15g，炒枣仁20g。20剂，水煎服。
8月23日，患者来门诊调治鼻炎，诉前述症状基本痊愈，未有反复。
按本案患者以不自主言语为主症就诊，余瀛鳌根据病史及症状诊断为郁证。郁证多由情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一种病证。因此，第一步选用具有调肝疏郁、清木宁神、化湿通窍功效的通治方调肝疏郁汤（柴胡10g、香附10g、青皮6g、陈皮6g、郁金10g、丹参18g、柏子仁10g、合欢皮10g、石菖蒲15g、远志10g）为基本方。
余瀛鳌指出，本病的治疗重点在于调理心、肝二经。方中柴胡、香附调肝气，条达郁滞气机以解木郁；佐以青皮、陈皮行气除满，宽中以解土郁；丹参、郁金凉血活血，散瘀行气，以解血郁；石菖蒲、远志芳香开窍，健脾化湿以解痰湿之郁；合欢皮、柏子仁安神降气，以蠲忧忿。第二步，根据辨证，本案肝郁化火证候明显，故应用调肝疏郁汤时需加减治疗，据证增栀子、黄连之清心宁神，龙胆草清肝泻火，女贞子育阴降火。第三步，因患者兼有入睡难、背部痤疮、腑行不畅、痰多、胸闷不舒等兼挟症状。参用通治法之消痤（僵蚕、地肤子），润腑（生地、玄参、麦冬、麻仁），化痰（黛蛤散、竹茹），宽胸（瓜蒌、木香）等。方药加减运用层次井然有序，效如桴鼓。
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